ABCDE 1

Nesugalvojau antraštės, tai pavadinau tuo, kas svarbiausia kritinėse būklėse - ABCDE principas, o mokantis bet kokios specialybės (man svarbiausia - SM) svarbiausias dalykas yra mokymai.

Tai taip ir gavosi, kad lyg perkūnas iš giedro dangaus į Vilnių atvyko du amerikiečiai – Danal ir Stacy – abu skubiosios medicinos atstovai iš JAV. Tai buvo puiki proga SM rezidentams pasisemti patirties iš žmonių, kurie sukasi visame tame SM reikale. Jie atvyko iš tos šalies, kur atsirado SM, ir kur ji veikia jau 40 metų!

Trumpai apie svečius: Stacy yra jauna SM gydytoja, dirbanti Šiaurės Karolinos ligoninėje, taip pat yra dirbusi Teksase. Danal yra paramedikas, viešųjų ryšių vyresnysis seržantas. Labai domisi karine medicina, ir ypač prehospitaline pacientų priežiūra, todėl dirba GMP, yra buvęs keliose karinėse misijose, Afganistane ir kitur.

Mes išreiškėme norą, Stacy ir Danal noriai sutiko ir sutarėme, kad jie mums papasakos apie hipotermiją, triažą, ūminius koronarinius sindromus, pacientus su koma, chirurgines procedūras skubios pagalbos skyriuje - temas, kuriomis norime pasistiprinti. Jie trumpai ir lengvai dėstė teoriją ir praktiką, vyraujančią jų sistemoje, papasakojo ypatumus. Svarbiausia dalis buvo praktiniai mokymai – t. y. standartinis paketas: pradinis ir specializuotas gaivinimas esant skilvelių tachikardijai/virpėjimui su pulsu ar be jo, asistolijos, bradikardijos, EMD (amer. tai vadinama pulseless electrical activity – tas pats tik kitoj rankoj) atvejais. Čia aš nieko naujo neišgirdau, bet kartojimas ir praktika yra mūsų jėga ir variklis. Mes, antramečiai, ir trečiamečiai pasikartojome, o pirmamečiai turėjo puikią progą pasitikrinti savo studijų žinias ir išmokti tai daryti. Aš jau nuo vasaros vidurio sukau galvą, kas mūsų naujokams praves šiuo mokymus, kol kas mes vyresnieji dar nesame tiek pasiruošę mokyti kitus, o mūsų mokytojai vienas po kito pabėgo, pasirinko lengvesnį kelią. O savų skubiosios medicinos gydytojų juk dar neturime. Jais būsime mes. Tam turim būti puikiai pasiruošę.

Aš išdrįsiu pasakyti ir už kitus, kad sužinojome ir kai ką atrodo visiškai naujo, arba tiesiog ne taip vadinto, ar ne taip akcentuoto dalyko – ROSCy, paprastai sakant – tai paciento priežiūra po gaivinimo. Kai taktika skiriasi pacientui po gaivinimo esant sąmoningam arba ne.

Kita praktinė dalis buvo FAST (Focused Assessment With Sonography for Trauma) examination. Po trumpos teorinės įžangos, visi turėjo galimybę išbandyti save ultragarsu atliekant šį ištyrimą. Šeši iš mūsų jau turėjo galimybę pavasarį EuSEM refresher course 4 Rijekoje tai išbandyti ir tam tikra prasme dabar įvaldyti FAST po šių mokymų.

Kas mane labiausiai žavėjo tas tris savaites, kol vyko mokymai ir paskaitos?

Tai užtikrintumas, taktikos turėjimas visais atvejais. Tai yra tai ko man būtent šiuo metu trūksta, ir ko labiausiai noriu išmokti. Galima labai pafilosofavus pasmerkti šį dalyką, nes neva griežta taktika yra tiesiog sprendimų darymas neatsižvelgiant į nieką. Na, bet o ką daryti, kai turi atvejį prie savęs ir reikia kažką daryti. Skubiai. Kokios taktikos imtis? Grubesnės ar švelnesnės. Mūsų svečiai imtųsi grubesnės ir iškarto aktyvesnės taktikos. Nuo dabar aš irgi.

Į klausimus, kuriuos uždaviau mokymų metu ar prieš juos, jie puikiai atsakinėjo. Mane toks pasiruošimas sužavėjo. Tikrai norėčiau būti gydytojas kaip Stacy, arba jei dirbčiau paramediku, GMP, norėčiau dirbti kaip Danal. Tai yra – neturėti jokios panikos turint sunkų ligonį, turėti galvoje veiksmų planą, žinoti kas ir kaip veikia, žinoti kur kas padėta, ir kas bei kur gali padėti. Žinoti kas yra mano sugebėjimų ribose, o kas man jau nepriklauso, ir kokiu atveju kviestis konsultantus.

Taip pat mokymų metu pastebėjau, kad mes (na aš iš savo daržo vertinu) esame jau visai neblogai, ar net gerai paruošti terapinėms bėdoms spręsti, taip pat kardiologijoje. Su gaivinimu atrodo didelių problemų irgi nėra. Tai ir paglostė širdį, ir privertė pasistengti nenuleisti kartelės. Kol kas dar esame mažai paruošti chirurginėms ir trauminėms bėdoms spręsti. Nenuostabu, nes dar tik prasideda ciklai, kuriuos atliksime chirurginio ir traumatologinio profilio skyriuose. Kame dar bėda? Tame, kad mūsų šitie ciklai suplanuoti planinėse ligoninėse ir skyriuose, kur vyksta planinės operacijos. Visgi mano nuomone turėtume būti su chirurginių profilių gydytojais priėmime ir atlikti intervencijas ten su jais. Arba jei jau skyriuje esame – kad eitume į tas procedūras ir operacijas, kurios ateityje numatomos atlikti SPS.

O labiausiai sužavėjo traumuoto paciento ištyrimas. Stacy čia pademonstravo aukščiausią lygį, ne veltui, kaip ji pati sako, jai labai patinka trauminiai pacientai, nes su jais lengva. Trumpai apie ištyrimą: įvertinus ABCDE (nes jei pacientas nestabilus, pirmiau jį reikia stabilizuoti) greitai prabėgamos visos paciento organų sistemos, ir užrašantysis žmogus pažymi kas blogai, kas n. y. Einama nuo galvos iki kojų, iš kairės į dešinę. Kuo man patinka amerikiečių anglų kalba ir taktika? Nes pavyzdžiui, jiems neradus nieko blogo kairėje kojoje galima garsiai pasakyti ir parašyti: „left leg: negative“. Tiesiog nežinau kaip lietuvių kalbininkai leistų tai suformuluoti lietuvių kalboje. Net nesvarstysiu.

Danal ir Stacy kaip ir puikūs savo srities specialistai, taip labai žavūs ir smagūs žmonės! Po visų mokymų padarėme afterparty vienoje sostinės kavinių. Man labai smagu buvo klausytis jų kalbant lietuviškai ir apie vietas, kuriose jie buvo Lietuvoje, ir kaip Stacy taria lietuviškąjį „taip“, nors ji teigė, jog moka tik tris žodžius lietuviškai, mes žinom kad tai netiesa! Tuo tarpu Danal rodė puikų pavyzdį mūsų šalies gyventojams, gyvenantiems čia 50+ metų ir nemokantiems lietuviškai. Kaip priklauso, pamokėm keleto blogų žodžių lietuviškai, kad susimovus būtų galima susikeikt lietuviškai.

Kadangi jie prasitarė, kad skaniausias lietuviškas patiekalas yra kepta duona su sūriu, negalėjau jų nenusivesti į vietą, kuriai paaukojau dvi vasaras – kavinę, kurioje nėra keptos duonos su sūriu, bet yra Senamiesčio sūrio pirštelių su česnakiniu padažu! Po to jiems dar aprodžiau Vilniaus universiteto centrinių rūmų ansamblį, visai kaip per medicinos istorijos pratybas. Dar kitą dieną Stacy ir Danal su kolege ir draugais išbandė vieną iš vilnietiškų escape room.

Kaip pacientai patys to nežinodami pakelia nuotaiką gydytojui

Iš palatos palydžiu vyrą, su kuriuo deja kilo konfliktas dėl hipertenzijos. Nuotaika apgadinta, o dar tik dienos pradžia. Tačiau pats konfliktą ir išprovokavau, nes pasakiau pacientui, kad jo spaudimas dar ne visiškai tragiškas, ir kad pacientas skundžiasi ne simptomais, o skaičiais. Pacientui tai labai nepatiko, nes jis baiminasi insulto. Na bet nėra kada savo jausmų realizuoti, darbas nestovi vietoje, laukia galybė kitų pacientų, o jie juk nežino ir neturi jausti bei žinoti, kad gydytojas ką tik konfliktavo ir dabar yra nusiminęs. Žmonėms reikia gydytojo, kuris juos nuodugniai išklausytų ir vėliau padėtų.

Sekanti pacientė pasitaiko neeilinė. Ir ji manau tikrai nesupyktų už tai, kad viešinu mūsų pokalbį, nes jame nėra nieko asmeniško ar mediciniško, ką turėčiau konfidencialiai nuslėpti. Pasitaikė labai subtilaus ir gero humoro jausmo žmogus.

Išklausęs jos vargus, sakau:
-Ponia, dabar jūsų laukia tokia programa: imsim kraują iš venos, duosim tabletę, suleisim vaistus, lauksim vaistų ir tyrimų rezultatų, ar gerai?

Pacientė atsako: -Kokia aš jums ponia, mano vyras mirė prieš 10 metų, tiek laiko vyro neturėjau, aš vėl mergaitė!

Abu pasijuokiame, ir nuo tada į ją kreipiuosi „panele“.
Gyd.: -Panele imkite šią tabletę, nurykite, užsigerkite vandeniu, lauksim efekto.
Pac.: -O ar nuo jos nepastosiu? Jūs vyrai panelėms visaip mokat apsukti galvas...
Gyd.: Panele, bet tabletes geriate tam, kad nepastotumėte.
Pac.: Na nežinau, nežinau, jūs gražiai kalbate, bet iš vyro rankų imti ir tikėti tuo ką sako sunku.

Tabletę išgeria. Tuomet pasakau, kad reikės palaukti prie kabineto tyrimų atsakymų.
Pacientė nenustoja replikuoti: -Turbūt įkyrėjau savo kalbomis, tai ir išvarot iš kabineto, į tokias paneles jau nebežiūrite...

Bandau pasiteisinti, jog turiu dar tris pacientus apžiūrėti, kurie jau laukia priimamajame. Pati pacientė turbūt nežinojo, kaip tokiu bendravimu man ir kolegei pakėlė nuotaiką, kuri vėliau laikėsi nepaisant didelio pacientų srauto, darbo, ir laukiančios paros valandų priešaky.

Požiūrių į sveikatos apsaugos sistemą skirtumai

Vieno savaitgalio pamainos pradžioje tenka išleisti pacientą – Vokietijos pilietį, kuris sunegalavo iš vakaro, į ligoninę pacientas su žmona atvyko GMP automobiliu, praleido naktį stebėjimo palatoje, buvo konsultuotas toksikologo, chirurgo ir galiausiai prižiūrimas terapeuto, atlikti visi būtini tyrimai, skirtas atitinkamas gydymas. Ryte jo būklė pagerėjusi.

Stebėjimo paslauga yra brangus malonumas, kainuoja apie 80+ eur., kadangi pacientas užsienietis dar reikia įskaičiuoti padarytus tyrimus ir gydytojų konsultacijas, pvz.: terapeuto konsultacija kainuoja palyginti centus - apie 12 eur. (kitų specialistų konsultacijos irgi panašiai, na tik keleto gydytojų yra tokios brangios kaip stebėjimas). 

Palydžiu paciento žmoną su dokumentais ir sąskaitomis prie registratūros-kasos. Visa suma viršija 100 eur. Bet dėl to jokių skundų iš mokėtojos negirdžiu. Už tokią priežiūrą tokia suma jiems yra juokas. Labai noriai ir dėkingai sumoka visą sumą, ir tada mandagiai man atkiša 5 eurus, įvardindama tai kaip arbatpinigius - kavai, šokoladui – nes taip įprasta Vokietijoje. Informuoju, kad Lietuvoje už tai galima gauti baudą ir netekti licencijos... Tada ji labai atsiprašinėja.

Paciento žmona nenuilsta ir labai mandagiai teiraujasi kur gali gauti sąskaitą už GMP paslaugas, ir labai nustemba kai sužino, kad už tai Lietuvoje mokėti nereikia, net jei esi užsienietis. Aiškinant rekomendacijas, paminėjau, kad būklei blogėjant reikia pakartotinai vykti į ligoninę. Paciento žmona klausia, ar jie būtinai privalo kviesti GMP, nes nemato būtinybės važiuoti su greitąja. Šitas tiesiog užglosto man širdį ir išlydo ją...

Gal jums bus sunku suprasti kodėl...Bet skirtumui pajausti, paklauskite savęs ar susimąstote – ar jūsų atvejis labai skubus, kad reiktų nedelsiant vykti ligoninę, vykti su GMP, ir kad jei jūsų atvejis iš tikro nebuvo skubus – kad gali tekti susimokėti už paslaugas. Ir kad neigiamos emocijos visada išliejamos skubios pagalbos personalui ir tai nėra, tai ko personalas tikisi iš jūsų -ir kad jie tiesiog dirba savo darbą ir yra savo darbo vietoje, ir po jūsų dar turi kitus pacientus.

Mūsuose kažkaip visai įprasta reikalauti skubios pagalbos skyriaus darbuotojų, kad jie iškviestų GMP ir ji juos parvežtų namo. Ta prasme, kad pasitarnautų jau ne kaip vienpusis taksi. Argumentas kodėl turėtų parvežti dažnai būna vienintelis - nes jie juk atvežė. Mūsų atsakymas dažnai būna: "Tai kad jie visus veža, ir kodėl nepagalvojote, kad jūsų būklė nėra tokia, kad jus tikrai reikės paguldyti"...

Niekam nereikalinga močiutė

Su GMP atvežama 80+ močiutė, kuri vargiai randa kontaktą su supančiu pasauliu ir realybe. Namuose GMP išmatavo gliukozės kiekį kraujyje - žymiai mažiau normos (apie 1 mmol/l) ir atliko visus reikiamus veiksmus šiuo atveju. Ją atlydėjusi girta dukra rusolenklietuviška bando kalba išlementi, kad suleista per daug insulino ir duota raminamųjų (neaišku kokio -zepamo). 

Pacientė paguldoma į stebėjimo palatą, būklės sekimui, gydymui. Atsakingo slaugos personalo, kuris dažniausiai labiau nei artimieji rūpinasi žmonėmis, dėka, pastebima, kad pacientė atrodo nekaip ir ji perkeliama į toksikologinę reanimaciją.

O moralas, nors jų nemėgstu ir gal nereikia, bet tebūnie toks - kad visuomenėje gaji nuomonė apie žudikus baltais chalatais, o apie įtariamus žudikus gyvenančius kartu, vienuose namuose - nutylima, ir medikai negali niekam kaltinimų pateikti, o tik dirbti savo darbą ir sulaukti "antipadėkų" už "nedarbą". Nors čia mirties fakto nebuvo, o ir įtarimų taip lengvai mėtyti tikriausiai negalima. Nors pasikapstyti galima: močiutės lab. tyrimai - kaip ir idealūs (uždegimo ar dar kokių bėdų nenustatyta). Gliukozė gydymo eigoje laikėsi apie 4-5 mmol/l, taigi jai gulinčiai namuose tikrai nebuvo reikalo skirti daugiau insulino nei visada, taip pat kam skirti daugiau raminamųjų nei įprastai? Ties čia ir sustokim.

Žmonės mylėkit savo tėvus, ir vaikus, ir brolius, ir seseris, ir nelaukit lapkričio 1-os! Mylėkit kol gyvi.

Moliūgo likimas

Nieko nuostabaus, kad vienas ir eilinis helouvyninis budėjimas neprabėgo be linksmybių: naktį, bet ne per vėlai GMP atveža pacientę po netikro apalpimo. Istorija paprasta, kaltininkas aiškus tai vyras arba moliūgas: vyras blogai išpjaustė ar supjaustė moliūgą... Dėl to moteriai kilo isterijos priepuolis, ir iš šono pasirodė, kad ji trumpam atsijungė. Skubios pagalbos skyriuje ji jaučiasi gerai. Vyras vis nesėkmingai bando paklausti ar toks brangus tas moliūgas buvo. Paminėsiu, kad sutuoktinių porai 50+ metų.

Skubios pagalbos skyriaus kasdienybė

Nė kiek neperdedant: gydytojų darbo vienoje ligoninėje kasdienybė: Veiksmas traumatologo kabinete. Gydytojas apžiūrėjęs pacientą, pildo medicininius duomenis, ir šiek tiek susinervinęs, nedaug nepatenkintas paciento socialiniu statusu (tiesą sakant pacientas - b o m ž a s), nutaria pamoralizuoti jį ir sako: „-Gerai taip gyventi, ane? Ir ką tu išvis veiki?“. Pacientas nepasimeta, svajingu žvilgsniu ir visiškai ramiu tonu sėdėdamas ant kėdės sukryžiuotomis kojomis atsako: „-Šiaip aš dabar myžu“. Ir tai vyksta iš tikrųjų...

IN CASE OF EMERGENCY – RUN LIKE HELL!

Tinklaraštis "Pragaro ambulatorija" skirtas plačiajai visuomenei, kuriame rasite visko, kas susiję su skubiąja medicina (SM): t. y. nuo pačio plačiausio diapozono skubios pagalbos skyriaus kasdienybės aprašymų - nuo linksmiausių ir kuriozinių iki tragiškiausių, dar kartais rasite naudingos informacijos, pastebėjimų, pamąstymų ir patarimų. 

Aš save vadinu gan hiperbolizuotai - pragaro ambulatorijos terapeutu. Negaliu atskleisti nei kurioje ligoninėje dirbu, nei iš kurios ligoninės bus atskiri atvejai, taip pat vengsiu nurodyti datas - o viskas tam, kad būtų įdomu skaityti, būtų kiek įmanoma informatyvu, tačiau konfidencialu. Gal vieną dieną aprašysiu mūsų susitikimą!

Tikslas? Skatinti visuomenės domėjimąsi skubiąja medicina, ekstrinėmis situacijomis ir lavinti visuomenę skubiosios medicinos klausimais ir supažindinti su SM idealogija.

Lietuva, nors ir smarkiai atsilieka nuo išsivysčiusių šalių (JAV SM "veikia" jau 40 metų!), tačiau vistiek žengia į priekį (SM Lietuvoje pradėjo vystytis 2013 metais, kai įsteigta SM rezidentūra abiejose Lietuvos aukštosiose medicinos mokyklose), kuo reikia džiaugtis, ir priprasti prie naujovių. Tikiuosi savo rašymu prie to ir prisidėti.