2018 m. kovo 28 d., trečiadienis

Už tuos, kurių nėra, tam kad būtų

Užrašai iš Amerikos (JAV).
Vieša paslaptis, kad Lietuvos ir JAV skubioji medicina bei skubiosios pagalbos skyriai (SPS) skiriasi labiau nei diena nuo nakties. Kaip smarkiai apsičiuopia tie skirtumai? Trūksta žmonių ar per daug žmonių? Sakoma, valstybė - tai žmonės, o skubios pagalbos skyrius tai irgi mažoji valstybė, taigi iš esmės - žmonės. Pacientai, lankytojai ir darbuotojai. Dabar bus apie pastaruosius. Tekstas apie keletą specialistų tarpstančių JAV skubios pagalbos skyriuose ir dažniausiai (su tam tikromis išimtimis) nė su žiburiu nesutinkamų Lietuvos SPS. Tiesiog jų pareigas atlieka šventoji trejybė - gydytojas, slaugytojas ir jo padėjėjas.

Pharmacist arba "vaistūnas"
Anksčiau anglų kalboje plačiai buvo vadinami - chemists, druggists. Lietuvių kalboje leisiu sau šiandien juos pavadinti vaistūnais. Rytoj juos galėsite vadinti kaip jau panorėsite. Jų atitikmuo Lietuvoje gal ir galėtų būti farmacijos magistrantūrą įveikę asmenys, tačiau asmeniškai nepažįstu tokio reiškinio. Jungtinėse valstijose jų studijos tęsiasi 4 metus, po studijų gana lengvai randa darbą ligoninių skyriuose ir ambulatorinėse įstaigėlėse.

Pavyzdžiui, Sinsinatyje apie ¾ ligoninių turi farmacistą skubios pagalbos skyriuje. Likusiose 4000-čiuose ligoninių SPS vaistūnų procentas siekia tik apie 15. Istoriškai jų klinikinė praktika prasidėjo nuo dalyvavimo intensyvios terapijos skyrių (ITS) budėjimų perdavimuose: visi greit pastebėjo geruosius pacientų pokyčius - trumpiau serga, greičiau išsikelia iš skyriaus, negrįžta, mažėja mirštamumas, mažėja medicininių klaidų.
Vaistūno bizūnas

Vaistūnai SPS ypatingai padeda “code” situacijose – seka gaivinimo eigą ir pasiruošia vaisto paskyrimui, tačiau neturi juridinės galios vaistą, todėl tik paduoda paruoštą švirkštą gydytojui arba slaugytojai. Jie taip pat dažnai skaičiuoja skiriamų vaistų dozes įprastomis sąlygomis, tai nežmoniškai pasitarnauja dirbant su vaikais. Apibendrinant šias funkcijas – jie yra papildomas kontrolės standartas, kai vaisto paskyrimo ir utilizavimo sekoje atsiranda specialistas viską dar kartą patikrinantis, pasidalijama atsakomybė. Tai labai padeda užkirsti kelią skaudžioms klaidoms. Stresinėse situacijose vaistūno dalyvavimas apsaugo gydytoją ir slaugytoją nuo padidėjusios galimybės suklysti ir kartu padeda neuždelsti vaisto suleidimo.
Galiausiai taip ir susideda jų atlyginimas/atnešama nauda – jie stebi kiek klaidų vaistūno pagalba buvo išvengta. Statistika byloja, kad apie 70 proc. medicininių klaidų išvengti galima šio specialisto pagalba, o 40 proc. iš jų yra pediatrinės... Taigi labai skaudžios.

Tačiau kodai muša ne taip dažnai, kad vaistūnai užsiimtų tik jais, kad to užtektų pragyvenimui ir kad vis dar būtų pageidaujami šiame skyriuje. Atgaivinimo dažnis visame pasaulyje nėra didelis (išskyrus tam tikras būkles ir itin savailaikį sureagavimą į kritinę specifinę paciento būklę), todėl daugiau pastangų ir darbo reikia dėti stengiantis nenusileist iki kodo... Labai didelė vaistūnų klinikinio darbo dalis – išsiaiškinti paciento anamnezę, kokius vaistus ir kokiomis dozėmis vartoja. Viena medalio pusė yra matyti elektroninius paskyrimus EPIC'inėje elektroninėje sistemoje, kita – kiek vaistų pacientai iš tikrųjų geria ir kada paskutinį kartą tikrai išgėrė kokio tai antikoagulianto tabletę. Pacientai abejose Atlanto pusėse yra praktiškai vienodi - mėgsta turėti vaistų namuose, bet jų nenaudoti (vaisto turėjimas neatleidžia nuo atsakomybės jo nevartoti). Dar kartais jiems tenka padirbėti detektyvais: „-Ė, pasakyk kokia čia tabletĖ?“



Vienas iš keistesnių vaistūnų darbelių ligoninių grupėje, kurioje stažavausi, tai įvairių pasėlių rezultatų tikrinimas po pacientų apsilankymo SPS. Pvz., septynių ligoninių tinklo SPS'uose, kasdien susirenka iki 200 pasėlių atsakymų. Žinoma, dauguma jų neigiami, bet jei randama neatitikimų tarp paskirto antibiotiko ir antibiotikogramos – vaistūnas informuoja gydytoją apie situaciją, teikia rekomendacijas ir taip gali apsaugoti SPS nuo papildomų ir nuostolingų paciento apsilankymų SPS, netikslingos antibiotikoterapijos ir kt.


Respiratory therapist arba "respiratorius"
Specialistas atsakingas už paciento kvėpavimo sistemą ir terapiškai padeda pacientams kovoti su plaučių ligomis. Studijuoja 2-4 metus. Gali dirbti įvairiose ligoninės vietose, tačiau labiausiai įsipaišo ITS'uose ir SPS'uose. Atlieka visa pusę kvėpavimo takų „priežiūrą“ – nuo kvėpavimo takų palaikymo atvirais, dirbtinės plaučių ventiliacijos (DPV) aparato parametrų parinkimo, iki intubacijos, DPV aparato parametrų korekcijos, arterinio kraujo dujų mėginio paėmimo, anamnezės, susijusios su kvėpavimo takais ir ligomis, surinkimo, vaisto dozės koregavimo - t. y. labai daug, bet negali dirbti taip savarankiškai kaip gydytojas. Gali dirbti miego laboratorijose, padėti pacientams gyvenantiems namuose su deguonimi.

EMS coordinator arba GMP koordinatorius
Beprotiškai fantastiškas postas ir gyvybiškai svarbus gerai komunikacijai palaikyti, koordinuotam GMP funkcionavimui, nenutrūkstamo tobulėjimo užtikrinimui. GMP darbuotojus reikia mylėti, gerbti, mokyti juos ir mokytis iš jų, duoti jiems atgalinį ryšį (apie sudėtingus, įdomius, sėkmingus ir nesėkmingus atvejus), teikti pasiūlymus jiems, klausytis pasiūlymų iš jų, kviesti į ligoninę. Tam darbui būtina įpareigoti tinkamą asmenį, o jį rasti gali būti sunku.
GMP darbuotojai turi savo kambarėlius beveik visuose JAV SPS'uose
Daryti šį darbą ir suprasti jo svarbą padeda išmintingi vienos GMP koordinatorės žodžiai: "Kai vieną dieną mes ar mūsiškiai sėdės/gulės ant jų ratukų ir visi norėsim, kad mums ar mūsų mylimiesiems jie padarytų viską puikiai ir geriausiai, turime juos mokyti ir padėti jiems tai daryti jau šiandien".

Hospitalist arba gydytojas guldytojas
Hospitalistas - tai neoperuojantis gydytojas dirbantis ligoninėje. Daugelyje JAV ligoninių nėra specializuotų skyrių (pvz., nefrologijos, kardiologijos, reumatologijos, endokrinologijos ir kt.), tokie skyriai egzistuoja daugiausia tik universitetinėse ligoninėse). Ligoninėse paprastai yra tiesiog vieta/lova aukšte (chirurginė ar terapinė). Pacientus ten prižiūri hospitalistai, jei reikia konsultantų - kviečia tuos, kurių tikrai reikia. Pati sąvoka "hospitalistas" atsirado 1996 metais. Hospitalistais  dažniausiai dirba vidaus ligų gydytojai arba šeimos gydytojai (jų rezidentūra trunka po 3 metus). Po šių rezidentūrų galima dirbti internistu arba specializuotis į kardiologijas, endokrinologijas ir kt. Ties čia ir sustokim, tai kuo gi hospitalistas susijęs su skubios pagalbos skyriumi?
O gi atlieka vieną įstabiausių veiksmų - guldo (įsileidžia) į ligoninę pacientus, kuriuos tu nurodei suguldyti. Ir tau nereikia sukti galvos kur padėti pacientą. O guldymas vyksta pagal tai ar pacientas turi PCP (primary care physician - pirminės priežiūros specialisto) ar jo neturi, ir ar jo PCP ateis pacientą ligoninėje prižiūrėti ar ne. Taip, PCP gali išlikti gydančiu gydytoju ir stacionaro sąlygomis (skamba kaip nonsensas, nes pas mus, kai poliklinikinis pacientas pakankamai pablogėja, tai šeimos gydytojas bent trumpam atsikvepia nuo jo). Chirurgai ir intensyvistai į savo skyrius pacientus guldosi patys. Tiesa, chirurgai kartais gražiai prašo hospitalisto konsultacijos guldymo metu, jei patologija ne iki galo aiški ir tik chirurginė, jei paciento būklė sunkoka arba yra kelios patologijos, kelių ligų paūmėjimai vienu metu. Ir viskas tik dėl paciento gerovės, kad tik jam būtų geriau.
Extensivist – kitas kraštutinumas. Tai ambulatorinių klinikų (discharge clinic), stebinčių pacientus iškart po išleidimo iš ligoninės, vidaus ligų, šeimos gydytojai, vienu žodžiu - hospitalistai, susigalvoję naują specialybės pavadinimą. Užsiima selekcija - ima tik išrašytus pacientus ir padeda jiems sveikti, prisižiūrėti sveikatą. Daug ligoninių steigia tokias klinikas ir taip graibsto naujus ("naivius") pacientus, kurie neturėjo savo PCP prieš patenkant į ligoninę.
Hospisalistas – kita subspecializacija. Realiai taip niekas nesivadina, bet vienas lietuvis tokį pavadinimą sugalvojo hospitalistams dirbantiems hospise. O čia jau tikras sensas.

Socialinis darbuotojas 
Lietuvoje jie egzistuoja, keletas ligoninių turi juos vietoje ir personalas jais labai džiaugiasi, gerbia ir myli, bei skelbia kitiems kolegoms, kad gera ir reikia juos turėti ligoninėje, o jei jų darbo aprėptis dengia ir SPS zoną - gerbk ir mylėk ne tik tą soc. darbuotoją, bet ir tą darbovietę.
Jungtinėse valstijose apie dešimties socialinių darbuotojų komanda gyvena kiekvienoje didesnėje ligoninėje (apie 800 lovų). Šie darbuotojai padengia maždaug 16 valandų laikotarpį per parą, vienu metu dirba po kelis, jei reikia „pridengia“ vienas kitą ligos ar apgulties atveju. Priskaičiavau, kad jie amerikietiškoje ligoninėje atlieka bent 16 funkcijų. Vienos visiems suprantamos ir nuostabos nekelia – padėti pacientui grįžti į namus, išsiaiškinti ar ten saugu, ar nėra smurto, nepriežiūros artimoje aplinkoje, padeda susirasti šeimos gydytoją, sprendžia klausimus susijusius su sveikatos draudimu ir jo teikiamomis galimybėmis. Vienas svarbiausių mano nuomone elementų – padeda spręsti problemas kylančias dėl paliatyvios slaugos, nukreipimo į hospisą. Jei paciento būklė per sunki išvežimui iš SPS ar bet kurio kito ligoninės skyriaus (įskaitant intensyvios terapijos) į hospisą, tai hospisinė palata suruošiama onkologijos skyriuje. Socialiniai darbuotojai taip pat supažindina pacientus su bendruomeniniais resursais – galbūt pacientai nežino kokiomis bendruomenių galimybėmis galėtų pasinaudoti (t. y. lankymas namuose, maisto punktai ir kt.). Visuotinė sveikatos priežiūros specialistų nuostata – kuo ilgiau pacientą/gyventoją išlaikyti namuose, o ne kuo skubiau įgrūsti į globos įstaigas, kuriose nukenčia visi – tiek buvęs pacientas ir jo gyvenimo kokybė, tiek valstybė ir jos išlaikytojai.
Socialiniai darbuotojai ligoninėje labai aktyvūs ir iniciatyvūs, jie stengiasi padaryti tai, kad buvę pacientai negrįžtų į ligoninę vedami tik socialinių problemų. Jei jiems reikalinga medicininė pagalba buvo suteikta ir bėdos išspręstos, tai daugiau nėra ir neturi būti kliūčių išvykimui į namus ar laikinojo apsistojimo vietą. 

Psych intake arba psichologo tarnyba SPS
Lietuvoje mes turime didžiules izoliuotas psichiatrijos ligonines, bet ne visiems patinka koncentratai, dažnai pasigendame psichologų ir psichiatrų skiedinių po įvairaus profilio gydymo įstaigas. Jie gyvybiškai svarbūs, viena priežastis - jie reikalingi mūsų pacientams, antra - jų reikia ir darbuotojams. Jei ruošiesi SPS kokybiškai ir laimingai išdirbti visą savo karjerą, apie šiuos specialistus reikia galvoti nuo pat pradžių. Pavyzdžiui, perdegti galima dar rezidentūros metu, neištverti išeinančių "su visam" srauto gali bet kuriuo karjeros laikotarpiu, o kaip įmanoma ištverti nuolatinį visų aplinkinių psichologinį spaudimą SPS, atrodo, misija neįmanoma, todėl tik labai retais atvejais, kad dabar egzistuojančioje sistemoje žmonės "užsilieka" ilgesniam laikui. Rasti tokių perlų galima ir juos tikrai reikia saugoti.
O čia, gerųjų ir maloningųjų samariečių ligoninės SPS psichologo tarnyba veikia, mano nuomone, idealiai. Turi jaukų atsisveikinimo kambarį, ten pasikviečia ne tik artimuosius, kurie ką tik prarado saviškį, bet esant reikalui pasikviečia ir ta kitą saviškį, iš skyriaus, jei reikia.
Šlovės siena slaugytojoms
Taigi melskimės, kad atsirastų tie, kurių nėra, tam kad būtų. Arba juodai dirbkim, kad pamatytumėm tuos norimus pokyčius kada nors patys!

2018 m. kovo 24 d., šeštadienis

Paramedikai JAV

Užrašai iš Amerikos (JAV).
Jungtinėse Amerikos valstijose lietuviškoji GMP dažniausiai vadinama EMS (Emergency Medical Services) ir dažniausiai visiems asocijuojasi su į nelaimės vietą lekiančiais EMS automobiliais ar sraigtasparniais. Tačiau tiek EMS, tiek GMP tikrai nėra tik automobiliai ir keletas darbuotojų tempiančių žmones į ligonines. Šiame tekste pasidalinsiu savo mintimis iš vieno budėjimo su EMS tarnyba.

Paramedikai JAV pradėjo rastis apie 1970 metus, Lietuvoje - apie 2005 metus. Paramedikai JAV mokosi vienus - dvejus metus po vidurinės mokyklos baigimo. Vėliau seka įvairūs kursai (turi puikiai mokėti EKG), licencijos dirbti prasitęsinėjimai, bei tikriausiai niekur nereglamentuotas nuolatinis asmeninis ir profesinis tobulėjimas.

JAV paramedikų dažniausiai naudojama taktika "griebk ir bėk" ("scoop and run"), nes šiuo metu daugiau duomenų, kad ši taktika labiau pasiteisina nei "stay and play". 

Paramedikai turi didžiulę darbo protokolų knygą, kurioje aiškiai surašyta koks komandos narys privalo ar gali atlikti, smulkiai aprašyti žingsniai, galima ir plačiau pasiskaityti apie dominančias būkles ar ligas.

Du įdomūs faktai: 
1. EMS privalo užrašyti EKG pacientui, besiskundžiančiam krūtinės skausmu, per 10 min. nuo efektyvaus kontakto su pacientu pradžios. EKG jie gali tiesiai siųsti į SPS, gauti konsultaciją, ir jei yra ST pakilimas - gali aktyvuoti operacinę, kurioje bus atliekama procedūra ūminiam infarktui gydyti.
2. Esant insultui, EMS su pacientu gali tiesiai vykti į SPS kompiuterinės tomografijos kabinetą.
Paramedikų būstinėje galima nemokamai pasimatuoti kraujospūdį 8-20 val.

Paramedikai dažnai labai laukiami ir gerbiami JAV skubios pagalbos skyriuose. Pirmiausia dėl žmogiškosios pagarbos dirbančiajam, kolegai, gelbėjančiam gyvybes. Jų darbas sunkus ir pavojingas. Jie aukoja laiką (24/7/365), skirtą savo šeimai ir gyvenimui, atiduoda savo gerovę ir komfortą, kovoja už kitų gerovę ir sveikatą. Jų darbo užmokestis mažas (tikriausiai dėl trumpų mokslų). Ligoninės personalas tiki, kad bet kurią dieną jie gali atsidurti tokioje situacijoje, kurioje gerai pasiruošęs paramedikas išgelbės jiems ar jų mylimiesiems gyvybę, na arba neišgelbės, jei jiems nemokysime jų, neduosime atgalinio ryšio. Dar vienas svarbus amerikietiškas niuansas EMS laukiami ligoninėje dėl finansinės naudos ligoninei. EMS ligoninėms atveža tik apie 15 proc. pacientų. Ir kai jau atveža, jie tikrai būna sunkesni ir juos reikia guldyti į ligoninę, o tai jai iš pacientų draudimo neša pinigus. Aistroms užgesinti dar net neužvirus pasakysiu, kad Lietuvoje yra visai kitaip. Pas mus pacientai atvykę su GMP neneša pelno, nes valstybė už savo apdraustuosius kartais nieko nemoka, kartais arba dažniausiai – sumoka tikrai ne tiek kiek paslaugos vertos, todėl ligoninėms sunkus (o dar jei ir nedraustas) pacientas kartais neša didžiulius nuostolius. Tai itin sunkus veiksnys gydytojui, nes jis visuomet nori padėti pacientui, o sistema sudaryta, kad tai daryti būtų sudėtingiau.

Kitas įdomus klausimas JAV – kas sumokės už kelionę su EMS. Nevisos sveikatos draudimo rūšys dengia visus pasivažinėjimus su EMS. Pasivažinėjimas gali kainuoti nuo kelių šimtų iki kelių tūkstančių dolerių. Vieni sutinka susimokėti, kiti visgi įsivertina savo būklę adekvačiau ir nenori mokėti tiek daug, kai gali nueiti ar nuvažiuoti ŽYMIAI pigiau patys, su taksi be mediko paslaugų. Kai tenka pasvarstyti kas ir kiek kainuoja, tada įsijungia protas... Nesakau, kad tai absoliuti tiesa ar turėtų būti mūsų siekiamybė, nes JAV pirmauja pagal bankrutavusių žmonių (pacientų) skaičių, kurių bankroto priežastis – negalėjimas susimokėti medicininių sąskaitų...

Sunku keisti mūsų žmonių įpročius ir lūkesčius, nes esame įpratę vis ką nors gauti nemokamai, nesuprasdami, kad pasaulyje nieko nemokamo nėra (išskyrus šypseną) ir jei gauname kažką neva nemokama – už tai irgi būna sumokėta... klausimas tik kas moka.
Sraigtasparnis - ne tokia ir reta pacientų transportavimo priemonė
Smagu ir įdomu tai, kad paramedikų būstinėse (EMS + fire) labai draugiška aplinka ir darbuotojai elgiasi visiškai kaip namuose, visi kartu gaminasi maistą, plauna indus ir automobilius, tvarko sugedusias priemones, pastato vidų.

Nors tekstas apie EMS/GMP ir paramedikus, turiu tik dar kartą pasikartoti, vieni verslininkai skaičiuoja kas ir kiek kainuoja, na o kitos valstybės tiesiog be galo turtingos...

2018 m. kovo 11 d., sekmadienis

Palyginti nesulyginamus

Užrašai iš Amerikos (JAV).
Tekstas ne tik tiems, kam dar liko kukurūzų spragėsių nuo praeito mano pasakojimo. Skubu pritraukti prie ekrano ir vėl. Šis tekstas gal nebus tiek intriguojantis kaip pirmieji du, bet kaip gi nepasilyginsi savojo ... skubios pagalbos skyriaus su  ... amerikietišku! 
Neteisingoms interpretacijoms užbėgti už akių, nedelsdamas informuoju, kad kol kas mačiau tik du amerikietiškuosius skubios pagalbos skyrius (eilėje laukia dar bent du). Taip pat ligoninė, kurioje atlieku praktiką - viena iš tinklinių privataus kapitalo ligoninių, todėl iš pažiūros situacija gali atrodyti per daug gera (arba kaip tik ne - verslininkai juk itin preciziškai skaičiuoja kas apsimoka ir neša pelną, ir kas neapsimoka, o kai kurios valstybės yra tiesiog turtingos). Šie du faktai atskleidžia nepatogią tiesą, kad nemačiau likusių ~3998 JAV ligoninių skubios pagalbos skyrių... Todėl tikrai čia kalba ir rašo ne ekspertas.

Taigi mano laikinųjų namų - gerųjų ir maloningųjų samariečių ligoninės skubios pagalbos skyriuje yra 45 apžiūros kambariai. Jie nėra dedikuoti jokiems kitiems konkretiems gydytojams specialistams. Apžiūros kambariai kaip ir priklauso skirti apžiūrai ir gydymui. Juose pacientus lanko skubiosios medicinos gydytojai. Kambariai vienas nuo kito šiek tiek skiriasi, nes įprasta, kad skubios pagalbos skyriaus pacientai yra patys įvairiausi ir reikalauja įvairių resursų, kurių sudėti į vieną kambarį neįmanoma. Vienuose kambariuose yra įranga ir priemonės apžiūrėti akis, ausis, ginekologinius parodymus ir kt., yra dekontaminacijos patalpa, kambarys izoliacijai (tiek užkrėstiems ar užterštiems arba agresyviems psichiatriniams pacientams), yra su vaizdo kameromis, taip pat yra itin erdvus, puikiai įrengtas ir aprūpintas traumatologinių procedūrų kambarėlis, žinoma yra ir keli intensyvesnės terapijos kambariai, kuriuos galima greitai transformuoti į intensyvios terapijos palatas, bet nuolatos veikiančios intensyvios terapijos palatos nėra. Stebėjimo skyrelis yra kiek atskirtas ir norint ten patekti, pacientui reikia pasistengti...
Dar trys kambariai, išsidėstę prie pat laukimo salės – triažui atlikti, kai fazė 1 (lyriškai vadinama "pull until full") keičiama į fazę 2. Kaip tai atrodo?
Kol „įjungta“ pirmoji fazė – pacientai ateina prie langelio, pasako vardą, pavardę ir gimimo datą bei kreipimosi priežastį, užregistruojami ir visai netrukus palydimi į laisvą apžiūros kambarį, jame išmatuojami gyvybiniai rodikliai („atliekamas“ triažas) ir pacientas atsako į keletą bendrų klausimų (apie keliones į užsienį, ar jo neskriaudžia sutuoktinis bei kiti namiškiai, ar neturi suicidinių ketinimų ir pan.). Jei/kai atvyksta šiek tiek daugiau stabilių pacientų su minimaliais skundais – jie dar šiek tiek pamarinuojami laukiamajame ir vienas po kito palydimi į apžiūros kambarius, bet jei pacientų ateina ženklesnis skaičius (pvz., į ligoninės stotelę atvažiavus autobusui) ir jų būklės kelia įtarimų registratorei – tuomet jungiama antroji fazė (tai pranešama visam SPS per garsiakalbį), pradedamas tikrasis triažas šiuose trijuose kambariuose ir tuomet sunkesnės būklės pacientai įgyja pirmenybę apžiūros kambariui gauti. 

P.S. – GMP atvažiuoja prie kitų SPS durų ir jų atvežti pacientai visuomet turi pirmenybę, nes jie neabejotinai būna sunkesnės būklės arba įtartinesni. Daugiau apie amerikietiškąją GMP – išsamiau aprašyti bus kitame įraše. 


Personalizacija (nuo angl. žodžio "staffing")

Vienu metu dirba trys skubiosios medicinos gydytojai. Darbo laikas per dieną – 8 valandos (pavyzdžiui, 7-15 val., 15-23 val., 23-7 val. - ir panašios variacijos, ne visi vienu metu ateina ir išeina). Dieninių pamainų gydytojams sekasi labiau – dažnai jie turi vieną arba du asistentus – išmaniuosius slaugytojus (angl. midlevel practicioner, physician asistant, advanced practice clinician). Lietuvoje šių asistentų šiuo metu nėra – turime arba gydytoją arba slaugytoją, tarpinio varianto nėra, bet greitai žada būti. Beveik kasdien susiduriu su užklumpančiu jausmu, kad slaugytoja čia dirba tai, ką Lietuvoje dirba gydytojas, o gydytojas čia dirba tai, ką Lietuvoje - skyriaus vedėjas + kelionių ligoninėje organizatorius + vadybininkas + dar keleto, kartais neatpažįstamų, veiklų atlikėjas. 

Slaugytojų pamaina dažniausiai trunka 12 valandų. Viena slaugytoja yra pamainos vyriausioji slaugytoja, kitų slaugytojų tiek, kad viena slaugytoja prižiūrėtų 4 pacientus (4 pacientai yra maždaug keturiuose kambariuose), bet tai nereiškia, kad vienu metu visuomet yra 11 slaugytojų, pavyzdžiui šiuo metu yra slaugytojų trūkumas ir tai kelia daug aistrų, be to slaugytojų skaičius apskaičiuotas pagal srautus - į budėjimus jos ateina skirtingu laiku, skirtingai ir išeina. Pavyzdžiui, eilinė darbo savaitės diena: 
7-9 val. - 7 slaugytojos, 
9-11 val. – 10, 
11-15 val. – 13, 
15-19 val. – 15, 
19-23 val. – 15, 
23-3 val. – 12, 


3-7 val. – 7 slaugytojos. 
Taigi, tam tikru metu atrodo, kad slaugytojų “trūksta”, o kitu – lyg ir per daug. Taip pat tai reiškia, kad darbo laikas baigiasi pačiu įvairiausiu metu. Slaugytojos įpratusios juokauti – ar kas nors dar šalyje gali baigti darbą 3 val. nakties, jei ne slaugytojos? Bet pvz. pamaina 14-23 val., kai kurioms slaugytojoms yra pati tobuliausia - ateini į darbą išsimiegojęs, atlikęs ryto užduotis namuose, o po darbo grįžti namo ir eini “miegoti su normaliais žmonėmis” - tai reiškia, visiems žmonėms skirtu miegoti laiku.

Slaugytojos įpratusios greitai persiorientuoti ten, kur reikia pagalbos – kaip jau rašiau apie “kodinę” situaciją ("code blue") – ji pritraukia visai nemažai slaugytojų, todėl tikrai niekada niekam (artimiesiems, kitiems pacientams, administracijai) nekyla abejonių, kad tokie sunkūs ligoniai ir “kodiniai” įvykiai sunaudoja labai daug personalo, įrangos, priemonių bei laiko išteklių ir labai sulėtina SPS darbą. Susiskaičiavus kokie srautai tavo skubios pagalbos skyriuje paaiškėja, kad slaugytojų reikia tikrai daug...


Na ir vyšnių armagedonas ant torto – keleto specialistų nuolatinis buvimas skubios pagalbos skyriuje. Lietuvoje jų kol kas nėra nė kvapo, tai - respiratory therapist, psych intake specialist, pharmacist, social worker, care manager, ED technician. Specialiai neverčiu jų pareigų pavadinimų. Tai nereiškia, kad Lietuvoje jų atliekamų darbų nėra ar kad mes jų neatliekame - tuos darbus atlieka tik trys darbuotojai - gydytojas, slaugytojas ir slaugytojo padėjėjas (trys barbės devyndarbės). Apie juos plačiau ir ką jie veikia – kitame įraše.
Tai tiek šiam kartui.

2018 m. kovo 3 d., šeštadienis

Code purple

Užrašai iš Amerikos (JAV).

Opioidų krizė ir purpuriniai kodai.

Oficialia statistika teigia, kad daugiau nei 2 milijonai amerikiečių yra priklausomi nuo arba piktnaudžiauja receptiniais ir/ar nelegaliais narkotikais.

Žinomiausi šių narkotikų atstovai, morfinas, oksikodonas, hidrokodonas, yra išrašomi gydytojų ūminiam ar lėtiniam skausmui gydyti. Kiti - heroinas arba neteisėtai pagamintas fentanilis (100 kartų stipresnis nei morfinas), įsigyjami iš gatvės arba stovėjimo aikštelių prekeivių.

2016 metais JAV užfiksuota daugiau nei 63 000 mirčių nuo perdozavimo. Perdozavimo sukeltų mirčių skaičius per paskutinius 15 metų išaugo nei daug, nei mažai... daugiau nei 500 kartų...

Taigi, ką veikia gydytojai ir kiti medikai skubios pagalbos skyriuose (SPS)? Ogi šiuos nelaimėlius bando saugoti nuo arba traukti iš mirties gniaužtų:

1. Nekritiniais atvejais grūmoja pirštu ir neišrašinėja narkotikų į kairę ir dešinę vaistų siekikams. Tai pavyksta padaryti patikrinus paciento medicininius įrašus elektroniniame receptinių vaistų registre, kuris jungia daugiau nei 20-ties valstijų duomenis. Nu ir kas kad čia nedavė? Nueis į kitą SPS, nuvažiuos į kitą valstiją. 


N. B. JAV skubios pagalbos skyriaus gydytojai gali laisvai išrašyti narkotinius skausmą malšinančius vaistus.

2. Kritiniams atvejams SPS'ai žinoma pasiruošę - paskyrę vieną, netoli įėjimo į SPS esančią ir visada lūkuriuojančią lovą. Virš jos - akį patraukianti ir įspėjanti don't touch this lentelė "CODE PURPLE BED". SPS komanda nuolat treniruojasi preciziškam purpuriniam iškodavimui. 
Nė vienas vartotojas tikrai nežino ir tikriausiai negali nuspėti, kuris užsileidimas [kaip žodis už-kandis] baigsis perdozavimu (nes kaskart reikia vis didesnės dozės). Kai jis įvyksta draugai ar nedraugai atitempia juos iki SPS, šiame aktyvuojamas kodas ir personalas parsitempia nelaimėlį su neštuvais bei ta lova į vieną iš intensyvesnių apžiūros kambarių, suleidžia priešnuodį (naloksoną), kuriam jie visi alergiški ir išgelbsti gyvybę! Žiūrint su perspektyva - išgelbsti ir dar ir dar ir dar kartą (and again and again and again). Tai kaip čia tau galiausiai susiskaičiuoti tas išgelbėtas gyvybes pasidaro visiškai neaišku...

2018 m. kovo 2 d., penktadienis

Code blue



Užrašai iš Amerikos (JAV).

Skaitytojams, turintiems silpnus nervus arba visai neturintiems nervus kontroliuojančios sistemos skaityti nerekomenduojama.

GMP praneša apie atvežamą kritinės būklės pacientą, kuris skundėsi skausmu krūtinėje ir paramedikų akivaizdoje prarado sąmonę. Skubios pagalbos skyriuje vyksta pasiruošimas. Atvyksta tikrai greitai. Įvažiuoja gulimas vežimėlis, vienas paramedikas atlieka išorinį širdies masažą, kitas paramedikas dirbtinę ventiliaciją per kombinuotą vamzdelį.

Veiksmas vyksta viename iš 45 apžiūros kambarių - šis arčiausiai "įvežimo" zonos, šiek tiek erdvesnis, įranga neišsiskirianti, o visos reikalingos priemonės, vaistai ir t. t. jau atkeliavę su specialiai ir iš anksto paruoštais lagaminėliais (pvz.: AMI).

Pirmas akcentas - kambaryje be dviejų transatlantinių stebėtojų yra 12 pastovių ir keletas migruojančių medikų:
Gaivinimui vadovauja vienintelis skubiosios medicinos gydytojas - stovi pacientui už galvos. „Respiratory therapist“ (pareigų neverčiu, nes LTU atitikmens nėra) atsakingas už kvėpavimo takų valdymą ir ventiliaciją. „Pharmacist“ (LTU atitikmens taip pat nėra) – už vaistus. Dvi slaugytojos prie kompiuterio - fiksuoja viską ir įvedinėja informaciją (koks vaistas, kokiu metu, koks pulsas, kas atlikta, koks širdies ritmas ir kt.) į sistemą realiuoju laiku. Dvi slaugytojos (viena iš jų – pamainos vyriausioji) punktuoja venas, leidžia vaistus, užtikrina pagreitintą lašinių lašėjimą ir kt. Krūtinės ląstos kompresijas pakaitomis atlieka – slaugytoja ir du skubios pagalbos skyriaus technologai (kurie įprastomis sąlygomis užrašinėja EKG ir dar šį bei tą). Nepavykus įvesti veninio kateterio (tiksliau jį netyčia ištraukus) – gydytojas įveda kaulinį kateterį. Kambario pakraštyje tebestovi ir situaciją stebi abu paramedikai. Gaivinimas labai sklandžiai vyksta pagal gaivinimo protokolus, viskas atlikta minutės tikslumu.

Antras akcentas - atvyksta artimieji, jų paklausiama ar jie nori dalyvauti gaivinime. Jie nori, bet tik trumpam. Jokių paslapčių, jokių uždarų durų – artimiesiems leidžiama stebėti procesą: krūtinės ląstos kompresijos, oro įpūtimai, adrenalinas kas 3 minutes, pulso vertinimas, širdies ritmo vertinimas, defibrilicija, amiodarono boliusas ir t. t.
Gyvybinėms funkcijoms išsekus ir gydymui nedavus efekto konstatuota mirtis.